Korruption im Gesundheitswesen: Kassen-Detektive jagen betrügerische Ärzte

DPAMit ausgefeilten Methoden gehen gesetzliche Krankenversicherungen gegen Abrechnungsbetrüger vor. Ihr wichtigstes Hilfsmitel sind Computerprogramme, die den gewaltigen Datenbestand der Kassen durchforsten. Immer wieder stoßen sie auf Unregelmäßigkeiten.

http://www.spiegel.de/wirtschaft/kra...-a-873059.html
  1. #1

    Spiegel naiv

    "Ähnlich arbeitet die AOK Rheinland/Hamburg, die sich die Abrechnungen der Krankenhäuser unter die Lupe nimmt. Auch die AOK arbeitet mit einer ausgeklügelten Prüf-Software, die automatisch anzeigt, wenn etwas nicht plausibel erscheint. Laut AOK ist das bei sieben bis acht Prozent aller Abrechnungen der Fall. 40 bis 50 Prozent dieser unkorrekten Abrechnungen gingen zulasten der Kasse." Das heißt. lieber Spiegel, im Umkehrschluss, dass 50-60% aller - angeblich - falschen Abrechnungen zugunsten (!!) der Krankenkassen gehen! Es handelt sich also mitnichten um Abrechnungsbetrug, sondern entweder um insuffiziente Abrechnungsabteilungen in den Krankenhäusern oder - viel häufiger - um einen gewissen Auslegungsspielraum, was wie in Rechnung gestellt werden darf. Dass die KK hier von gross angelegtem Abrechnungsbetrug sprechen, ist der eigentliche Skandal! Der Spiegel geht hier einer Propagandawelle der Krankenkassen auf den Leim. Gerade vom Spiegel hätte ich bessere Recherche erwartet!
  2. #2

    Alles schön und gut

    aber ein Belohnungssystem für Tipgeber dürfte weit weit effektiver sein und bessere Einblicke in das Herz der Krake bieten.
  3. #3

    wie passt das zusammen?

    "Laut Bundesrechnungshof ist fast jede dritte Klinik-Abrechnung mangelhaft"

    "Laut AOK ist das bei sieben bis acht Prozent aller Abrechnungen der Fall"

    Offensichtlich ist auch die eine oder andere Behauptung in diesem Artikel mangelhaft, vielleicht sollte man auch mal eine Software drüber laufen lassen?
  4. #4

    Zum Jahresende gibt sich der Spiegel wieder mal

    ketzerisch: "Ein Kinderarzt kann nicht eine Meniskusoperation abrechnen". Zu einem kann es ein Kinderarzt doch, sofern er das kann und die Notwendigkeit besteht, was tatsächlich äußerst selten sein dürfte. Zum anderen bin ich sicher, dass solch ein betrügerischer Fall noch nie vorgekommen ist. Die Wirklichkeit sieht eher so aus: nach Verordnung einer Salbe für z.B. 7 Euro, bekommt der Arzt einen Brief über 4 Seiten, in dem ihm ein Kommission der KV ausführlichst erklärt, dass diese Salbe leider nicht zum "Leistungskatalog" gehört. Dieser Brief trägt 3 bis 4 Unterschriften der Kommissionsmitglieder, die allesamt an der Konferenz teilgenommen haben und dafür selbstredend (gar nicht so geringe) Spesen abgerechnet haben. Übrigens steht am Schluss des Briefes in der Regel, dass man von einer Rückzahlung dieser 7 Euro absieht. Und was diese tapfere KV anbetrifft: soeben sind in Frankfurt der Vorsitzender der KV und sein Stellvertreter zurückgetreten, weil die Staatsanwaltschaft gegen sie ermittelt. Sofern die Gerüchte über die Gründe nur zu 10% stimmen, dürfte der Schaden wesentlich höher sein, als eine falsch abgerechnete Meniskusoperation durch einen Kinderarzt. Um die KV und die Kassen zu kontrollieren, scheint es eben keine geeignete Software zu geben, die Betrügereien liefen über Jahre und Frankfurter KV dürfte nicht die einzige sein.
  5. #5

    Bequemlichkeit hat ihren Preis

    Die Abrechnung der ärztlichen Leistung alleine dem Arzt und der Krankenkasse zu überlassen, lädt geradezu zu diesen Betrügereien ein. Für Privatversicherte und privat Zusatzversicherte wird der Betrug beim Betrachten der Rechnungen offen sichtbar und trotzdem wagen es die Ärzte zu tricksen. So hat etwa meine Mutter angeblich am Tag nach ihrer Nierenoperation eine Ganzkörpergymnastik im Krankenhaus erhalten, von der sie nichts wusste. Oder aus einer intramuskulären Signalableitung mittels Draht, der in den Bizeps gestochen wird, werden auf der Rechnung zwei. Auch so eine Untersuchung sollte eigentlich im Gedächtnis bleiben, dennoch kann sich der Patient an das zweite Mal nicht erinnern. Ich selbst ging mit fast 40 Grad Fieber und typischen Grippesymptomen zum HNO Arzt, der mit Blut abnahm und später eine Rechnung über 300 Euro für die durchgeführten Allergietests (!) schickte.

    Der Patient befindet sich in der Zwickmühle: Auf der einen Seite der Arzt, dessen Hilfe man vielleicht auch in Zukunft braucht. Auf der anderen Seite die Krankenkasse, die alles zahlt, auch wenn's nicht stimmt. Soll man sich beim Arzt beschweren und riskieren, nicht mehr optimal behandelt zu werden? Oder lieber Stillschweigen waren, da man für den Betrug des Arztes ja nicht selbst aufkommen muss (zumindest nicht direkt)? In der Regel, regt sich der Patient zwar auf, wird aber nichts unternehmen.
    Diese kurze Phase der Entrüstung gilt es zu nutzen: Die GKs sollten dem Patienten grundsätzlich Rechnungskopien zuschicken und online Denunziationsportale einrichten, bei denen Verdachtsfälle gemeldet werden. So werden die schwarzen Schafe schneller bekannt und die Fahnder können viel gezielter vorgehen. Erst wenn einige tausend Betrüger hinter Gitter gewandert sind oder zumindest ihre Kassenzulassung verloren haben, werden sich die ehrlichen Kollegen nicht mehr wie die Dummen vorkommen.
  6. #6

    Wenn es einem leicht gemacht wird, ...

    ... wird JEDER Mensch, gerade auch der besser Ausgebildete (Arzt, Apotheker, usw.) zum potentiellen Betrüger. Mit immer besserer Software sollte man diese SOZIAL-VERBRECHER entlarven und ab einer gewissen Betrugssumme mit BERUFSVERBOT bedrohen.
    Die weiche, eventuell verständnisvolle Welle bringt da gar nichts!
  7. #7

    Ich hoffe,

    die Software kann etwas mehr als zu erkennne, dass ein Kieler Rezept in Rootach abegholt wird oder dass ein Kinderartzt Meniskusoperationen durchführt. Gleichzeitig denke ich, dass die Mehrheit der Betrüger doch etwas cleverer ist. Das Verhältnis von angenommenem Schaden zu aufgedecktem Volumen ist aber ziemlich bedenklich, finde ich (vor allem für die Anbieter der "Crime Intelligence Software"... Wenn es wirklich so läuft wie hier beschrieben handelt es sich wohl eher um Crime Stupidity Software.
  8. #8

    Wer kontrolliert die Krankenkassen?

    Es mag durchaus sein, dass vereinzelt Betrug durch deutsche Kassenärzte existiert und dem sollte auch nachgegangen werden.

    Es handelt sich jedoch um ein großes Ablenkungsmanöver von Seiten der Krankenkassen, welche die eigentlichen Abzocker und Bevölkerungsausnehmer (ohne jegliche nennenswerte Gegenleistung) darstellen. Sie horten über 24 Milliarden Euro Überschüsse, bauen sich teure Paläste und erhöhen sich schamlos in extremem Ausmaß ihre Gehälter.

    Ein Hausarzt z.B. bekommt für die Versorgung eines Patienten für ein Quartal im Schnitt 50 Euro. Das macht ca. 17 Euro monatlich. Ist das etwa zu viel?

    Die Honorierung ärztlicher Leistung in Deutschland ist so miserabel, dass keiner mehr Hausarzt werden will. Statt dessen wandern teuer in Deutschland ausgebildete Ärzte in die Schweiz ab, die Krankenkassenbeiträge steigen trotzdem und der Bevölkerung mangelt es immer mehr an medizinischer Versorgung.

    Natürlich ist es wichtig, die in Deutschland verbleibenden Ärzte möglichst pauschal als Betrüger zu diskreditieren - dann hauen womöglich noch mehr ab und es bleibt mehr von den Zwangsbeiträgen der Bevölkerung für die Krankenkassen übrig.
  9. #9

    Kriminellen

    Ein wirklich kryminelle ist z.B. ein Politiker, der für eine Stunde "Vortrags" verlangt von der Kommune 5000 Euro. Und der zweite ist, der es genehmigt und bezahlt.